НАРЯД - ДОПУСК
на выполнение огневых работ на взрывоопасных и
взрывопожароопасных объектах
1. Структурное подразделение, где проводятся огневые работы (цех, производство, установка) _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Место проведения работ _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(отделение, участок, аппарат, коммуникация)
3. Содержание выполняемых работ __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Ответственный за подготовительные работы ________________________________________________
(должность, Ф.И.О., дата)
5. Ответственный за проведение огневых работ ________________________________________________
(должность, Ф.И.О., дата)
6. Планируемое время проведения работ:
начало _____________время ____________дата
окончание __________время ____________дата
7. Организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к огневым работам, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы:
а) при подготовительных работах ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) при проведении огневых работ ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Руководитель структурного подразделения, где проводятся огневые работы, или лицо, его замещающее_________________________________________________________________________
(подпись)
9. Состав бригады исполнителей (при большом числе исполнителей ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)
№ пп Ф.И.О.членов бригады _____________________
Выполняемая функция ____________________________
Квалифи-кация ___________________________________
С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
___________________________________________________
Подпись _________
Дата ________________
Инструктаж провел, должность, Ф.И.О., подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
10. Результаты анализа воздушной среды
Дата и время отбора проб ____________________
Место отбора проб ______________________
Результаты анализа воздуха ___________________
Подпись лица, проводившего анализ _________________
11. Организационные и технические меры безопасности при подготовке объекта к проведению огневых работ согласно п.6 наряда-допуска выполнены _________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________ ______________________________
ответственный за подготовительные работы
______________________________________
(фамилия, подпись, дата, время)
ответственные за проведение огневых работ
_______________________________________
(фамилия, подпись, дата, время)
12. Производство огневых работ разрешаю ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(дата, подпись руководителя подразделения, где должны проводиться огневые работа,
или лица, его замещающего)
13. Согласовано:
с пожарной службой ______________________________________________________________________
(фамилия представителя пожарной службы, подпись, дата)
со службами: ГСС, техники безопасности и др. (при необходимости) _____________________________
_________________________________________________________________________________________
( название службы, фамилия представителя, подпись, дата)
с взаимосвязанными цехами, участками (при необходимости) ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
(цех, участок, фамилия руководителя, подпись, дата)
14. Срок действия наряда-допуска продлен
_______________________________________
Дата и время проведения работ
_______________________________________
Результат ана-лиза воздуш-ной среды
______________________________________
Возможность производства работ подтверждаю
__________________________________________
Ответственный за подготовку работ
______________________________________
Ответственный за проведение работ
_____________________________________
Представитель пожарной службы
_____________________________________
Руководитель структ.подразд.,где проводятся огневые работы, или лицо, его замещающее
__________________________________________
15. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
_________________________________________________________________________________________
(ответственный за проведение работ, подпись, дата, время)
_________________________________________________________________________________________
(начальник смены, фамилия, подпись, дата, время)
|