Вы уже изобрели вилосипед Что за протокол такой?
Посмотрите тут, что нужно для расследования НС:arrow:

Если очень хочется иметь такой протокол, сделайте по типу протокола проверки знаний:

Протокол заседания комиссии по расследованию НС

В соответствии с приказом (распоряжением) работодателя (руководителя)
организации от "__"_________ 20__ г. N____ комиссия в составе:
председателя ____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
членов: _________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)

провела расследование НС, произошедшего с Ивановым И.И. 04.07.2010 г., и, рассмотрев материалы расследования, пришла к выводу:________________________________________________


Председатель комиссии ___________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии: _________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

Ничего изобретать и не нужно.
При расследовании смертельного несчастного случая оформляется "Акт о расследовании..." по форме 4 к к Постановлению Мин.труда и соц. развития РФ N 73 от 24.10.2002г.
В п.7 этого акта излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая (связан, не связан с производством и т.д.)
И только после этого Акта (при смертельном случае) и при квалификации травмы, как производственной, оформляется
Н-1.
Если же комиссия не связывает травму с производством, то Н-1 не оформляется, но акт формы 4 обязательно должен быть в материалах расследования смертельного случая на территории предприятия.
А вот без протокола заседания комиссии вполне можно обойтись.
Хотя, если председатель комиссии (при смертельном случае это обычно ГИТ), считает необходимым такой протокол, то придется его оформлять - ведь перечень материалов расследования определяет именно председатель комиссии.